卷三十二 痘疹部（中）论发热三朝生死诀
噫！亦可悲也已。予故表而出之，以戒世之爱而反害者。语曰：久腊者毒必浓，痘毒禀于胎元，伏于五脏，其轻者无论已，其重者深藏久蓄，不为不浓矣。一旦触发于倏然忽然之顷，其势猛锐欲出，断不可御，是以必藉气血载毒出外，成浆结痂，然后毒散而功成，此病机亦化机也。岂其若诸疮之毒，可以骤然而解散者，故解之于既出之后，是顺其欲散之势，犹为近理；解之于未出之先，是遏其猛锐欲出之势，其祸甚速。如初决之堤，水势排山而欲捧土塞之，有是理乎？奈何自古治痘之家，其卑者固不足道，其高者亦未深悟其理，每每于痘疮发热之初，欲出未出之际，辄以解毒为主，且日服某药则毒可解而痘必出稀，不知痘之稀，由其初受毒之轻耳，岂将出之时所能骤解乎！致启后之庸医，讹以承讹，见痘疮欲出未出之间，毒瓦斯炽盛则多用寒凉以解之，或妄下以解之，彼自以为对证之妙剂，而不知反致内攻之奇祸，至于杀人而终不悟，前覆而后不鉴，其祸又无穷也。予睹近时庸医，治痘多犯此失，以致童幼数日而死者甚多，则皆茫然委于证恶难救，而举世莫觉其致死之由，殊可矜恻也。故不得不再三发明其理，以救将来。
发热之际，有偶感风寒，饮食停滞而腹痛者，用升消平胃散，（小川芎、香附、苍术、紫苏、陈皮、麦芽、砂仁、炒浓朴、楂肉、白芷、炙草、藿香、姜引煎服。）一剂其痛立止。（然饮食作腹痛与毒瓦斯作腹痛，其证不同。停食痛者，其痛多急疾而啼叫必甚，多在脐以上痛，面必青白，唇淡手足冷。毒瓦斯痛者，痛稍延缓而有作有止，多在脐以下，或连腰而痛，面或红色而唇紫手足不冷，此两者必然分辨明白，方可用药也。）发热之际，有呕吐者，有泄泻者，有吐泻交作者，全要辨虚实寒热而用药。
如吐泻交作而胸腹痛甚者，此感寒而停食也。（仍用升消平胃散主之，一服立效。）如胃气弱而有寒，呕吐不思饮食，或食下即吐，其吐多顺快而无声，面青白唇淡，精神倦怠，宜用参砂和胃散主之。（人参、砂仁、半夏、白术、茯苓、藿香、陈皮、炙草去皮、煨姜三片，煎服。）如脾气虚弱，饮食不化而泄泻者，其泄滑利而色带白，宜用术苓调脾散主之。（白术、白茯苓、白芍、神曲、炙草、扁豆、砂仁、香附、浓朴。或加人参、煨姜、大枣同煎服。）如有毒瓦斯作吐泻者，其吐必酸，刺而有声，神气不甚困倦，其泄必黄色臭秽，虽或吐泄交作，胸腹多不痛，此则毒瓦斯由吐泄而发泄，所谓吐泄为顺候而不必止者，惟此一证耳。若虚寒吐泄与此迥异者亦多矣。（张洁古等乃一概谓痘前吐泻，慎勿乱治而多吉，并不分虚实寒热，何其孟浪之甚耶。
译之中；轻症暂且不论，重症则深藏久蓄，毒性自然不会不浓。一旦在突然之间被触发，其势猛烈而锐利，想要向外发出，绝对无法阻挡。因此必须借助气血把毒载送到体外，形成浆液并结痂，随后毒才会消散，治疗才算成功；这既是疾病的机理，也是转化的机理。难道它像一般疮疡的毒那样，可以突然解除消散吗？所以在痘疮已经发出之后才解除它，是顺应毒势将要消散的趋势，还算近于道理；如果在痘疮尚未发出之前就解除它，就是遏制其猛烈向外发出的趋势，祸患来得非常快。这就好比刚刚决口的堤坝，洪水气势排山倒海，正要用土去堵塞它，哪有这样的道理呢？为什么自古以来治痘的医生，水平低的固然不足称道，水平高的也没有深入领悟其中的道理，常常在痘疮发热初期、将要发出而尚未发出的时候，总是把解毒作为主要治法，还说每天服用某种药，毒就可以解除，痘疮也一定会出得稀少。他们不知道痘疮稀少，是因为最初感受痘毒较轻，难道能在即将发出时突然把毒解除吗？这导致后世庸医以讹传讹，见痘疮将出未出、毒气炽盛，就大量使用寒凉药来解毒，或者妄用攻下法来解毒。他们自以为是对证的妙药，却不知道反而造成毒气内攻的严重祸患，甚至害死人还始终不能醒悟；前人已经失败，后人却不吸取教训，这种祸患也就无穷无尽了。我看近来庸医治疗痘疮，大多犯有这种错误，以致幼童几天内死亡的很多；他们都茫然把责任归于病证凶险、难以救治，世人也没有察觉其致死的原因，实在令人怜悯悲痛。所以我不得不再三阐明这个道理，以挽救将来的人。发热时，若同时感受风寒，因饮食停滞而出现腹痛，应使用升消平胃散：小川芎、香附、苍术、紫苏、陈皮、麦芽、砂仁、炒浓朴、楂肉、白芷、炙草、藿香，以姜作药引煎服。服一剂，疼痛就会立即停止。（不过，饮食所致的腹痛与毒气所致的腹痛，证候不同。食物停滞所致的疼痛，多数来势急促，孩子哭叫得很厉害，多在脐部以上疼痛；面色必定青白，嘴唇颜色淡，手足发冷。毒气所致的疼痛，疼痛稍缓，有时发作、有时停止，多在脐部以下，或牵连腰部疼痛；面色可能发红，嘴唇发紫，手足不冷。这两种情况一定要辨别清楚，才可以用药。） 发热时，有的呕吐，有的泄泻，有的呕吐泄泻同时发生，都必须辨明虚实寒热后再用药。如果呕吐泄泻同时发生，而且胸腹部疼痛很重，这是感受寒邪又有饮食停滞。（仍用升消平胃散为主，一服就见效。） 如果胃气虚弱而有寒，出现呕吐、不想饮食，或食物一吃下去就吐，呕吐多顺畅而无声，面色青白、嘴唇颜色淡、精神疲倦，应以参砂和胃散为主治疗。（人参、砂仁、半夏、白术、茯苓、藿香、陈皮、去皮炙草、煨姜三片，煎服。） 如果脾气虚弱，饮食不能消化而泄泻，泻下滑利、颜色带白，应以术苓调脾散为主治疗。（白术、白茯苓、白芍、神曲、炙草、扁豆、砂仁、香附、浓朴。或加人参、煨姜、大枣一起煎服。） 如果毒气导致呕吐泄泻，呕吐必带酸味，吐时有刺急感并有声响，精神神气并不十分疲倦；泄泻必呈黄色且臭秽。即使呕吐泄泻同时发生，胸腹部多半也不疼痛。这是毒气通过呕吐泄泻而向外发泄，所谓呕吐泄泻属于顺利的征候、不必止住的情况，只有这一种证候。虚寒所致的呕吐泄泻与此完全不同的情况，也有很多。（张洁古等人竟然一概说痘疮发出以前的呕吐泄泻，千万不要胡乱治疗，往往是吉兆，完全不分虚实寒热，这是多么冒失啊。） 身体发热到两三天以后，痘疮将出未出，或者烦闷、惊厥抽搐，或者说狂话、说胡话，绝不可惊慌失措，只应详细审察虚实寒热来治疗。要知道，这些证
）身热至二三日后，痘欲出不出，或烦闷惊搐，或狂言谵语，切不可惊惶失措，惟详审虚实寒热而治之。要知此等证皆由毒瓦斯在内，不得宣发于外而作，然毒瓦斯不得宣发，证有不同，不可不辨。
如毒瓦斯壅盛于内，不能骤发于外，而惊搐狂躁者，宜用清解散以宣之。（防风、荆芥、蝉蜕、桔梗、前胡、葛根、升麻、黄芩、黄连、紫草、木通、牛蒡、连翘、甘草、楂肉、川芎煎服。）如内毒本盛，外为风邪所束，郁滞不得出而惊搐狂躁，宜苏解散发之。（清解散内去芩连，加紫苏、白芷、羌活乘热服。）又有血气虚弱，送毒瓦斯不出而惊搐狂躁者，宜用温中益气汤托之。（人参、白术、生 、归身、白茯苓、炙草、川芎、白芷、防风、南木香、官桂、楂肉、姜、枣引服，中病即止。）凡辨惊狂诸证，最宜精详，观形察色，审声闻证，又参之以脉，然后可以分别。
察痘影红紫，面赤唇紫，声音亮，口气粗，手足热，脉洪数，此毒瓦斯壅盛者也。
（或形色多同，但声重鼻塞或鼻涕，脉浮数者，此毒盛而为风寒所束者也。然此证多在寒凉之月，或不谨避风寒者，然后有之。）察其痘影淡淡在皮下，不见红活，唇淡面白或带青，脉又迟缓，虽烦躁惊狂谵语，亦是血气虚而送毒瓦斯不出者也。（三者分别用药，当一剂之后，痘出而惊狂定矣。昔人谓痘未出之前惊搐为顺，岂其然乎。）幼儿初出痘，有发热二三日，全无痘点形影，而忽然惊搐，状与急惊风一样者，此亦痘气壅盛不能宣发所致，宜用清解散以宣之，痘出即惊定矣。若医者不知是痘，而误作急惊施治，或单以寒凉投之，或以驱痰药峻下之，其儿必死。何者？阻遏其毒使不得出而内攻也。故未痘之儿，若遇此等证，即当经疑，恐是出痘，不可作急惊治。又有发热稍轻，至三四日而痘仍隐隐不出者，最要详察，不可一概认为毒轻痘少而漫不加意。若发热和缓，精神清爽，饮食如常，出痘少而点数明，头粒尖，渐渐长大红活，此为毒轻痘少无疑矣。若身热虽轻，至三四日而倦怠嗜卧，不思饮食，所出之痘，影影淡白，点粒不明，此非痘毒轻少，亦是血气虚弱，送毒瓦斯不出也，急宜用温中益气汤以托之。甚者即连服二三剂痘始出齐，其痘必多，若因其安静，袖手玩视而不急托痘出外，延至五六日后，毒瓦斯内攻，须臾告变，不可救疗，甚是畏也。昔人热轻则痘轻之说，可尽信乎！而六日之前痘未出齐，勿用温补之说，可尽拘乎！自有方书治病以来，其时不啻二千年，其人不啻数百家，然皆详于已出之后，略于未出之前。深言出速而稠密之害，不言留中而不出之祸。
译候都是毒气停留在体内，不能向外宣发所造成的；但毒气不能宣发时，证候各不相同，不能不加以辨别。如果毒气壅塞旺盛于体内，不能迅速向外发出，因此出现惊厥抽搐、狂躁，应使用清解散使其宣发。（防风、荆芥、蝉蜕、桔梗、前胡、葛根、升麻、黄芩、黄连、紫草、木通、牛蒡、连翘、甘草、楂肉、川芎，煎服。） 如果体内痘毒本来就旺盛，外面又被风邪束缚，郁滞不能向外发出，因而惊厥抽搐、狂躁，应使用苏解散发散。（将清解散去掉黄芩、黄连，加紫苏、白芷、羌活，趁热服。） 又有血气虚弱、不能把毒气输送出去，因而惊厥抽搐、狂躁的，应使用温中益气汤托毒外出。（人参、白术、生〔原文缺字〕、归身、白茯苓、炙草、川芎、白芷、防风、南木香、官桂、楂肉，以姜、枣为引服用，症状得到控制就停止。） 凡是辨别惊厥、狂乱等证候，最应精细周详；观察形态，察看面色，审听声音，询问证候，再结合脉象，然后才能分别判断。观察痘疹的影色红紫，面红唇紫，声音响亮，呼吸气粗，手足发热，脉象洪大而数，这是毒气壅塞旺盛。（有的形态、面色大致相同，但声音重浊、鼻塞或流鼻涕，脉浮而数，这是毒气旺盛又被风寒束缚。不过，这种证候多发生在寒凉的月份，或者发生在没有谨慎避开风寒的人身上。） 观察痘疹的影子淡淡地伏在皮下，看不出红润鲜活，嘴唇颜色淡，面色白或带青，脉又迟缓；即使烦躁、惊狂、说胡话，也属于血气虚弱、不能输送毒气外出的情况。（三种情况应分别用药，服药一剂后，痘疹发出，惊狂就会平定。古人说痘疹尚未发出以前出现惊厥抽搐是顺证，难道真是这样吗？） 幼儿刚开始出痘，发热两三天，完全没有痘点的形影，却突然惊厥抽搐，样子和急惊风一样，这也是痘气壅塞、不能宣发造成的，应使用清解散使其宣发；痘疹发出后，惊厥就会平定。如果医生不知道这是出痘，误按急惊风治疗，或者只给寒凉药，或者用峻猛的驱痰药攻下，孩子一定会死。为什么呢？因为阻遏了毒气，使它不能向外发出而转为内攻。所以尚未出痘的孩子，如果遇到这类证候，就应当有所疑虑，恐怕是即将出痘，不能当作急惊风治疗。又有发热稍轻，到三四天痘疹仍然隐约不出的情况，最要仔细观察，不能一概认为是毒轻、痘少而漫不经心。如果发热平和，精神清爽，饮食如常，痘疹出得少而痘点清楚，痘头尖，渐渐长大且红润鲜活，这无疑是毒轻痘少。如果身热虽然较轻，到三四天却疲倦嗜睡、不想饮食，所出的痘疹影色淡白、痘点不清楚，这不是痘毒轻少，而是血气虚弱、不能输送毒气外出，应赶快使用温中益气汤托毒。病情严重时，甚至要连续服用两三剂，痘疹才开始出齐；这样的痘疹必然很多。若因为孩子看起来安静，就袖手旁观，不急着托毒使痘疹向外发出，拖到五六天以后，毒气内攻，很快就会发生剧变，无法救治，实在非常可怕。古人所说“发热轻，痘疹就轻”，难道可以完全相信吗！而“六天以前痘疹没有出齐，不要使用温补药”的说法，难道可以完全拘泥吗！自从有方书治疗疾病以来，时间不下两千年，医家不下数百家，但都详细论述痘疹已经发出以后，对尚未发出以前却很简略。他们大力说明痘疹发出过快而且稠密的危害，却不谈毒留在体内而不能发出的祸患。他们不知道，已经发出的毒是外来的敌寇，尚未发出的毒是体内的敌寇；发出过快而稠密，是毒从外部进攻；停留在体内而不发出，是毒从内部进攻。内寇与外寇哪一个更急迫，内攻与外攻哪一种祸患更猛烈？所以痘疹已经发出后死亡的，多在十
不知已出之毒外寇也，未出之毒内寇也，出速而稠密者外攻也，留中而不出者内攻也，内寇与外寇孰急，内攻与外攻祸孰烈。故痘已出而死者，多在旬日之外；痘不出而死者，多在六日之内。徒知御外寇而不知逐内寇，自古以来，诸贤之为计疏也。然其失计安在，惟在痘未出而急于解毒，缓于逐毒也，不知未出之毒不可解，但当汲汲逐之出外也。予深悟其理而明鉴其失，故长顾却虑，为未出以前诸证设法，惟明辨其虚实寒热以施治。实热者，宜发其壅滞，以逐毒出外；虚寒者，补助其气血，以逐毒出外。至于急用寒凉遏毒内攻等弊，则谆谆致戒，不厌再三。一以救前哲之失，一以开后人之迷，虽岐黄复起，不易吾言矣。
喜泰顺曰：初发悠悠身热，气息和平，二便如常，面容不改，睡卧安宁，便见痘来顺候。肌色青而 白，精神少而倦怠，此证断作虚看。痘出决然不振，再见便溏呕乳，只须补益为先。若还热甚而气粗，烦躁而不宁，谵语妄言，均为内热。如加喘满膨胀便秘，须知热壅。肌肤燥而毛色焦，口气热而身燔灼，此则蓄热郁遏，内证固重而外邪尤烈。腹胀口张而喘息，啼声不倦而哑嗄，五窍不通，须防出血；点来隐隐，只恐复留。吐乳更兼眼倦而青，又见摇跳狂乱不宁，发惊先兆。是故热盛者先宜清凉发散，不宜骤用苦寒发散，则毒得外出而热自解；苦寒则毒反冰伏而出愈难。
故发散之剂，轻则如升麻葛根以疏其热；而烦躁壮盛者，非此何以定其标。重则用麻黄以开其壅，而喘急腹胀者，非此何以救其危。未萌先泻，有热证莫作虚看，无热证便为虚论，止热泻，次清凉，重加发散。
治虚溏以温补，仍用开提。是以内虚误用寒凉，不特助伊芳作泻，实热如投温补，只恐转增剧烦。安静而能食，勿谓便实而可下，泄泻而烦热，莫言热证以投凉。
又曰：初发壮热，毛直皮焦，睡卧不宁，腮红睛赤，躁烦热渴，腹胀啼喘，大小便秘，兼之腰疼膝痛，口中臭气冲人，此毒火郁遏，大为险逆之途。医者当表下之，俟见之后，再看点粒色泽如何。
邵氏曰：发热一日，遍身只出红点，犹如蚕种，摸之并不扛手者死。发热时肠肚大痛，腰如被杖，临起痘时，痘又干燥，肠肚痛又不能止，更兼红点并不坚硬者，三日者后死。（先肠肚痛后止者，宜用助血药救之。）发热时身无大热，腹无疼痛，三日后缓缓现出红点，坚硬扛手者吉。发热时头面通红，俨如涂胭脂于满面者，五日后死。发热时声音忽变喉肿者，（清凉饮消之可生。）发热时用红纸捻蘸麻油点着，照顶心皮肉里如一块红，身上成红块者，八九日后死。
译天以后；痘疹没有发出而死亡的，多在六天以内。只知道防御外寇，却不知道驱逐内寇，自古以来，各位贤医的谋划实在疏漏啊。然而他们谋划上的错误究竟在哪里？只在于痘疹尚未发出时，急于解毒，却怠于驱毒；不知道尚未发出的毒不能解除，只应急切地驱使它向外发出。我深深领悟其中的道理，也清楚地看到了他们的错误，所以长期反复思考，为痘疹发出以前的各种证候设法治疗，只根据虚实寒热明确辨证施治。实热证，应当发散壅滞，使毒向外排出；虚寒证，应当补助气血，使毒向外排出。至于紧急使用寒凉药遏制毒气、导致内攻等弊端，我反复郑重告诫，毫不厌倦。一方面是为了挽救前代医家的错误，另一方面是为了启发后人的迷惑；即使岐伯、黄帝重新出现，也不会改变我的说法。喜泰顺说：刚开始发病时，身体缓缓发热，呼吸平和，大小便正常，面容没有改变，睡卧安宁，这就是痘疹将顺利出现的征候。肌肤颜色青白，精神不足而疲倦，这种证候应断定为虚证。痘疹发出后必然不振作，随后又出现大便稀溏、呕吐乳汁，只须先行补益。如果仍然发热很重、呼吸气粗，烦躁不安，说胡话、妄言，都是内热。如果又出现喘促胸闷、腹部胀满、大便秘结，就应知道是热邪壅滞。肌肤干燥、毛发颜色焦枯，口气发热，身体灼热，这是热邪蓄积郁遏；内在病证本来就重，外在邪气又特别猛烈。腹部胀满、张口喘息，哭声不停却变得嘶哑，五官孔窍不通，应当防止出血；痘点隐隐出现，只怕又停留在体内不能发出。吐乳，又兼有双眼倦怠、眼圈发青，随后出现摇动跳跃、狂乱不安，这是惊厥将要发生的先兆。因此，热势旺盛时首先应当用清凉药发散，不宜骤然使用苦寒药发散；这样毒气才能向外排出，热势也会自行解除；苦寒药会使毒气反而凝伏，痘疹更难发出。所以发散药剂，病情较轻时可用升麻葛根，使热邪疏散；而烦躁、热势壮盛的，不用这类药又凭什么平定其表证呢？病情较重时则用麻黄来开启壅塞；对于喘促急迫、腹部胀满的，又不用它凭什么挽救危急呢？痘疹尚未出现就先泄泻，有热证不能当作虚证看待；没有热证就应当按虚证论治。先止住热性泄泻，随后清凉，再重用发散药。虚寒性稀溏要用温补治疗，同时仍须使用开提之法。因此，内虚误用寒凉药，不仅会助长〔原文“伊芳”疑为讹字〕泄泻；实热证若投用温补药，只怕会使烦热更加严重。病情安静而且能吃东西，不要因为大便看似结实就认为可以攻下；出现泄泻而烦热，也不要只说是热证就投用寒凉药。又说：刚开始发病时高热，毛发竖直、皮肤焦燥，睡卧不安，腮部发红、眼睛赤红，烦躁、发热、口渴，腹胀、啼哭、喘息，大小便秘结，又有腰痛膝痛，口中臭气冲人，这是毒火郁结壅遏，是极其危险凶逆的征象。医生应当用发表、攻下的方法治疗，等痘疹出现后，再观察痘点颗粒的色泽如何。邵氏说：发热一天，全身只出现红点，像蚕卵一样，摸起来并不高出皮肤，这种情况会死。发热时肠腹剧痛，腰部像被棍棒打过；临近痘疹发起时，痘疹又干燥，肠腹疼痛仍不能停止，而且红点并不坚硬，三天后死亡。（先有肠腹疼痛、后来停止的，应当用补助血分的药来救治。） 发热时身体没有大热，腹部没有疼痛，三天后缓缓出现红点，痘点坚硬并高出皮肤，这是吉兆。发热时头面通红，好像满脸涂了胭脂，五天后死亡。发热时声音突然改变、喉咙肿胀，（用清凉饮消解，可得以生存。） 发热时，把红纸捻蘸上麻油点燃，照看头顶正中，若皮肉里面像一整块红色，身体上也形成红块，八九天后死亡
发热时饮食不吃，并大小便不通者，二日后死。发热时口出乱语，身现红紫者，四日后死。发热时或从风寒停食起，风寒不散，惊悸不散，食滞不消，结成一块者，一昼夜必死。发热遍身缓缓外现，不时惊搐者，必是心经痘出也，用药治之可愈。发热时父母不可乱求医生看，听彼胡言，有损性命。发热时举家男妇不祥言语，均宜禁忌。发热时与家上下人等，淫欲之事须戒半月，以及孝服尼僧，行经妇女，不可触恶，好痘变成坏痘，烂浆枯陷。发热时或吐泻而神气不减者，无妨。（虽有大热内解，但不宜久，久则恐神气耗散耳。）发热之始，声音遂变者重。（可用清肺饮、甘桔汤加元参治之。）出痘之初，凡里有热，当利小便，虽不用凉药，然里热必令从小便泄去，小便乃导引热邪之道，可用导赤散治之。若里有小热，则不可渗利小便，只宜内解其毒。若渗利小便，恐损其真气，宜用犀角地黄汤、解毒散。凡发热或头温足冷，昏闷如痴，渴饮者凶。
译。发热时不进饮食，并且大小便都不通，二天后死亡。发热时口中说胡话，身体出现红紫色，四天后死亡。发热时，或者由感受风寒、饮食停滞开始，风寒不能散，惊悸不能止，食物停滞不能消，凝结成一团，一昼夜内必死。发热时全身痘疹缓缓向外显现，却不时发生惊厥抽搐，必定是心经的痘毒发出，用药治疗可以痊愈。发热时，父母不可胡乱寻找医生诊视，听信他的胡言乱语，否则会损害性命。发热时，全家男女都应忌说不吉利的话。发热时，与家中上下人等都须戒除房事半个月；身着孝服的人、尼姑僧人以及正在行经的妇女，也不可接触，否则好痘会变成坏痘，溃烂成浆，干枯塌陷。发热时即使出现呕吐泄泻，只要精神神气没有减弱，就没有妨碍。（即使有大热而从内解除，也不宜持续太久，时间久了只怕精神神气耗散。） 发热开始时声音随即改变，病情严重。（可用清肺饮、甘桔汤加元参治疗。） 出痘初期，凡是里有热，应当使小便通利；即使不用寒凉药，里热也必定要从小便排出。小便是引导热邪的通道，可用导赤散治疗。如果里边只有轻微的热，就不可用渗利的方法通小便，只宜从体内解除毒气。如果用渗利方法通小便，恐怕损伤真气，应使用犀角地黄汤、解毒散。凡是发热时头部温暖而脚部发冷，昏沉闷乱如同痴呆，又口渴饮水的，属于凶证。