卷四十　附刊寒门秘法似证辨疑

译卷四十　附刊《寒门秘法似证辨疑》少阴证似太阳证　少阴寒邪直中也有发热。它看起来像太阳病发热，怎样辨别？答：太阳病发热，必定有头痛，脉象浮而紧，适宜用麻黄汤。少阴属于里寒，本来不应发热，现在为什么发热？这是表里同时受伤。只是因为表部有寒所以发热；虽然发热，脉象必定沉迟，或者下利清谷，应当用麻黄、细辛发散表寒，用附子温暖中焦，使表里寒邪同时解除。如果有头痛、发热而脉象重按仍紧，这就是太阳表证，又怎么能说是少阴热证呢？医经说：阴证很少有头痛；假如有头痛、发热，又兼下利清谷，就是表里同时感受寒邪。并不是少阴热证。阳明经证似腑证　有把阳明经证误认为阳明腑证的，怎样辨别？阳明经病是表病而里气调和，阳明腑病是里病而表气调和；经证、腑证同时出现，就是表里都患病。经证表现为眼睛疼痛、鼻腔干燥，没有大便闭结、谵语、怕热等证候，这种情况不可攻下。腑证表现为怕热、自汗、大便秘结，没有头痛、怕风、恶寒，这种情况不可发汗。但用汗法，是发汗以解除阳明经证，而不是发汗攻治阳明腑证；用下法，是攻下阳明腑证，而不是攻下阳明经证。表证自汗似里证自汗　有把表证自汗当作里证自汗的，怎样区别？表病自汗，是太阳伤风；里病自汗，是热邪传入腑中。风邪善于流动，变化迅速，其性质能使万物舒展；人体腠理因此开泄，所以自汗必然伴有怕风、头痛、发热，脉象浮而缓；里证自汗，是因为热邪传入腑中，热气熏蒸翻腾，也使腠理开泄而自汗；但明显怕热，外在没有明显的表证，脉象洪大而有力。一个是怕风、脉浮而缓，一个是怕热、脉洪而有力，必须仔细观察。表证身痛似直中身痛　表病身痛像寒邪直中所致的身痛，应从哪里区别？表证身痛，是太阳伤寒；里证身痛，是寒邪直接侵入三阴经。既然称为表证，就应有头痛、发热；既然称为阴证，又怎么会有头痛、发热呢？表证身痛，应着重解表；寒邪直中身痛，应着重温阳。两者都是寒邪致病，因为寒性主凝滞血脉，所以使人身体疼痛。如果是热证，就没有身体疼痛这一证候。如狂似正狂　如狂不如真正发狂严重，是阳热旺盛到了极点，使人发狂；其表现为大便闭结，小便短少而红，面色发红，口干。医经说：阳气重叠就会发狂，说的就是这种情况吧。如狂是下焦蓄血，小便通利，嘴唇焦燥，含水漱口却不想咽下，应当用桃仁承气汤。一个是小便短少而狂证严重，一个是小便自行通利而大便发黑，这是两者的区别。阴血妄动似鼻衄证　阴血妄动和鼻出血有什么不同？鼻衄是血从鼻孔流出；如果是阴血妄动，出血就不会只限于鼻孔。若出现在鼻部，是少阴病传经，里证热到了极点而反见厥逆；这是误用麻黄、附子，以热药治疗热证，使体内热势更加严重，逼迫血液妄行，所以血会从耳、眼、口、鼻中滴流出来，称为阴血妄动，不是普通的鼻衄。表证恶寒似里证恶寒　表证恶寒与里证恶寒不同：寒邪直中所致的里证恶寒，体外没有丝毫身热、头痛；表证恶寒则必然有发热、头痛的不同表现。医经说：发热而恶寒，是病发于阳；没有发热而恶寒，是病发于阴。这是千古不易的确切论断。阴躁似阳躁　阴寒到了极点反而出现烦躁，像阳热烦躁一样，怎样辨别？热到了极点而烦躁，必然口渴，喝水能够咽下；或者大便闭结，或者下利并带有肠垢，腹中拘急疼痛；如果是寒邪直中、阴寒反而出现烦躁，这是事物发展到极端就会反向表现；口虽渴想喝水，却不能咽下，大体上应根据脉象来判断。辨别脉象有力还是无力；脉稍有力并且能咽下水的，就是阳热烦躁，不是阴寒烦躁。瘀血发黄似郁热发黄　瘀血所致的发黄与郁热所致的发黄，怎样区别？本应发汗却没有发汗，导致热邪传入里

译部，熏灼肌肉，热邪不能向上向外透散，使人发黄，这时小便不利；如果膀胱中的热邪没有解除，瘀血蓄积在下焦而发黄，就会小腹坚硬疼痛，但小便自行通利。这两种发黄，只要看小便通利还是不通利即可区别。热厥似寒厥　寒厥和热厥应在哪里辨别？寒厥表现为四肢逆冷，冷过肘部和膝部，指甲发青，脉象沉细而无力，外在还会出现寒证；如果是热邪到了极点而出现厥冷，是火热到了极点反而表现得像水寒，虽然四肢厥冷，指甲仍然温暖。这不像寒厥那样冷过肘膝；脉来沉实，脉体大而有力，可据此区别。寒邪直中所致的咽痛似传经咽痛　寒邪直中和传经都可以咽痛；但传经咽痛必然口燥口渴，喝水很多也能咽下，大便闭结；若不闭结，就会下利并带肠垢，小便短少而红；如果是寒邪直中所致的咽痛，脉来无力，或者下利清谷；口不渴而咽痛的，称为肾伤寒，应立即用半夏桂甘汤。如果是传经所致的咽痛，适宜使用苦寒药剂。二者总的要根据口渴还是不渴、能否大量饮水来辨别。太阳病无脉似阴脉　太阳病无脉，即脉搏不能触及。不能把它当作阳证而见阴脉。太阳病无脉，是因为寒邪在肌肤，凝滞不行，血脉难以周流，所以没有脉搏；这说明表邪寒邪深重，外在必须同时出现太阳证才对。应当大力发汗解表，使血脉通畅，怎么能混同于阳证见阴脉呢？太阳脉似少阴　有太阳病的脉象像少阴病，怎样区别？外在完全是太阳表证：头痛、发热、恶寒、身痛，脉本应浮紧，现在反而沉迟无力。（这里取脉象而不取证候。） 这是太阳表证却出现少阴脉，说明里气虚弱、长期有寒，正气衰弱，所以脉不能浮紧而表现为沉细。如果正气旺盛，脉必然浮紧，怎么会沉迟无力？所以应当用四逆汤使正气旺盛，迫使寒邪向外排出，脉自然就会浮紧。假如误用麻黄发汗解表，就是使原有的虚弱更加虚弱。太阳腑证似里证　太阳腑证和普通里证是有区别的。太阳腑指膀胱，膀胱是用来贮存尿液的。如果小便短少而发红，就是太阳腑病。误把小便发红当作里证的人，没有看到太阳病初起时必有头痛、发热，病情严重时邪气传入膀胱，才出现小便发红。此时邪气只在太阳经和膀胱，其他脏腑平和无病，不要把它当作里证；治疗应同时解除太阳经、腑的邪气，在发散药中加入渗湿利水药，如五苓散。（五苓散用于治疗太阳腑证，由白术、泽泻、猪苓、茯苓组成；为促进膀胱气化而加入官桂，能利小便、消除暑热烦渴；去掉官桂就叫四苓散，没有寒证而只有口渴时服用，效果灵验。） 《汤头》说，这就是治疗太阳腑证的方药。现在的人见到疾病初起有表证，同时小便发红，就不敢使用发散药；但如果确实是里证，小便短少而发红，且没有丝毫表证，使用清热利水药并无妨碍。如果小便发红而兼有表证，外在又没有胃腑证，这是太阳经、腑同时患病，应当立即发汗解表，又有什么可疑虑的呢？津液内竭却误用利尿法　有时是津液已经在体内枯竭，导致小便不利，却错误地使用了利尿法。因为人体的汗液和尿液同出一源。医经说：天气寒冷、衣服穿得厚，水液就化为气和尿液；天气炎热、衣服穿得薄，水液就化为汗。意思是寒冷时尿多汗少，炎热时汗多尿少。阳明腑病汗多而小便不利，都是津液在体内枯竭；妄用利尿法会使虚弱更加虚弱，小便反而更加不利。确实属于里证，热在下焦，或者从未大量出汗而小便不利时，才可以使用渗湿利水药。如果一见到自汗，或大汗以后出现小便不利，这是津液已经在体内枯竭，千万不可轻易使用利尿法。两感必须区分传经和直中　两感，是阴阳两经同时传病，表里同时发病，如膀胱与肾、脾与胃、肝与胆同时受伤；如果又和其他经的证候同时出现，就叫合病，或者表里证同时出

译现，也就不是两感了。例如《活人书》主张先救里，用四逆汤；《六书》却说不能救里，应以攻邪为主。这两种说法都偏于一端，不是灵活的治法。如果确实见到下利清谷，必须先救治里证；如果确实见到烦躁、胀满、口干，就先攻治里证。一般来说，传经两感先治表，直中两感先救里；或者救里，或者攻里，以先治疗最紧急的证候为上策。（还要在阴经证中辨寒热，在里证中辨虚实，所以知道这里说的是传中，不能拘泥于“传中”二字；否则既然是两感，怎么又能说是传中？既然是传中，又怎么能称为两感呢？） 试以直中两感来说：外在有头痛、发热、脊背和颈项强硬疼痛，是太阳表证；下利清谷，脉来沉迟无力，是少阴寒证。表证紧急的，以麻黄汤为主，并加入温热药物。（例如麻附细辛汤就是这样。） 里证紧急的，以四逆汤为主，并加入发汗解表药，使表里寒邪同时解除。表里都紧急时，先治疗其中一方；如果外在表邪较盛而内在热邪也盛，称为传经两感。外在头痛、发热属于太阳，咽喉干、口渴、腹部胀满属于少阴；这种情况只以解表为主，并加入辛凉药。如果口渴、腹部胀满，里证紧急，才敢攻治里证，但一定要加入辛凉解表药。为什么呢？凡是传经病不能和直中病同样看待：直中是寒邪径直进入阴经，五脏已经危急，必须先救里；传经是邪气由表入里，如果里证不紧急，只要还有一点表证，就必须先解表，然后再攻里。这就是《内经》所说的驱逐邪气必须断绝其来源。例如阳明与太阳的证候同时在外部旺盛：头痛、眼睛痛、发热属于阳明；腹部胀满、下利、口渴属于太阴。阳明经病存在时，应以解肌为主，并加入凉药治疗里证；阳明腑病同时出现时，用调胃承气汤攻下。例如少阳与厥阴的证候同时在外部旺盛：耳聋、口苦、发热属于少阳；口渴、阴囊收缩属于厥阴。少阳证紧急时，以小柴胡汤为主，并加入凉药治疗里证；厥阴出现消渴、阴囊收缩时，则以承气汤为主，并加入柴胡、半夏治疗表证。唉！两经同时受邪本来多属难治，但掌管生命的医生如果能够灵活运用救治方法，或许还可以希望病人得以生存。总的来说，两感寒证应先救治里证；两感热证应先解除表邪。这是治疗两感证的基本原则，也是使病人获得生机的灵活治法。合病、并病　所谓合病，是指两经或三经的证候同时出现：或者两阳经的外在证候同时出现，或者三阴经的外在证候同时出现，这就叫合病。所谓并病，是指病邪归并：先出现两阳经同时患病的证候，后来其中一阳经出现里证，而另一阳经的证候仍在体表，这才叫并病。那么，合病和并病的证候，怎样辨别它们分别发生在哪些经呢？如果体表出现脊背、腰部疼痛，以及耳聋、胁肋疼痛，这是太阳与少阳合病。如果体表出现耳聋、胁肋疼痛，以及眼睛疼痛、鼻腔干燥，这是少阳与阳明合病；像这样才称为合病。如果先出现腰脊强硬，以及耳聋、胁肋疼痛，后来耳聋、胁肋疼痛停止，只剩下腰脊和项部强硬，这是少阳并入太阳。如果先出现耳聋、胁肋疼痛，后来又出现眼睛疼痛、鼻腔干燥，鼻腔干燥停止后只剩下耳聋、胁肋疼痛，这是阳明并入少阳。如果先出现眼睛疼痛、鼻腔干燥以及腰脊、项部强硬，后来只剩下眼睛疼痛、鼻腔干燥，这是太阳并入阳明。像这样才称为并病。又说：一经的病邪还没有完全解除，又传到另一经，也叫并病。因为阳经以活动为主，活动就容易相合，相合就会归并；阴经以静止为主，静止就没有合病、并病的道理。假如同时见到阴经的证候，或者属于两感，或者表证、里证同时出现，就不能称为合病或并病了。张仲景说：三阳经有合病，也有并病；阴经既然没有合病、并病，那么治疗方法应当从

译表而不从里，这一点就很明确了。三阳合病，应以解除表邪、发散表邪为主。观察哪一经的证候较多，就以哪一经的药物为主进行治疗，再加入其他经的药物。这是治疗合病的基本方法。如果是并病，要看病邪并入哪一经：并入太阳经就发汗解表；并入阳明经就解肌；并入腑就用泻下法；并入少阳就用和解法。这是治疗并病的基本方法。然而，三阳合病偶尔也有采用泻下法的，这是为什么呢？这是因为三阳合病只有在适合泻下时，体表没有恶寒而必然恶热，并出现谵语，且病邪已经合并入阳明腑证，才可以使用调胃承气汤。只要还有一点恶寒、没有恶热和谵语，谁敢贸然泻下呢？热入血室　伤寒有一种热邪进入血室的证候，白天神志清楚，夜间却说胡话，像看见鬼一样；有时整天昏沉蒙昧，不认识人，也不知人事；又被误认为是表证，于是给予大剂量发汗；邪气在血脉之中，如果误用攻里法，或者误用发表法，必然会导致无法挽救。试想，什么叫血？什么叫热？人体的血，好比江河一样不停地周流，随着气的运行而转动，存在于脉中。《内经》说：各种血液都归属于脉。又说：脉是血液汇聚和运行的府库。所谓热，是邪气。妇女受到寒邪侵袭后，必然可能发生热病；有的在患病期间月经正好来潮，有的已经患病而月经突然停止。经血排出后血室空虚，热邪便乘虚陷入其中。血的源头在心，心是血的根本，又主管收藏神志。如今热邪进入血室，使人昏沉、胡言乱语，治疗时只应避免触犯表证和里证，不要损伤胃气，唯有用小柴胡汤和解；也可以使用地黄汤。如果误用其他药物，使虚弱更加虚弱，最终会导致死亡；否则就任其自行痊愈，因为月经运行时热邪会随着经血排出。如果月经刚来就突然停止，证候像疟疾一样，血必然凝结；所谓凝结，就是血液滞留而不能运行。应使用小柴胡汤加红花治疗。如果误把热入血室当作表证或里证治疗，那么生死转瞬之间就会决定，真是危险啊！妊娠期伤寒　胎儿依靠血液滋养，血液耗失，胎儿就不能存留。孕妇如果受到寒邪侵袭，大量发汗会损伤血液，峻下会损伤阴气，这些都可能使胎动不安。《内经》说：夺取汗液，就会使血液不足。因此，无论发汗还是攻里，都必须先以安胎为主。体外有表邪时，以四物汤为主，黄芩、白术加倍，再辅以苏叶、干葛、羌活、柴胡，这就是孕妇用于解表的药方。体外有半表半里证时，使用小柴胡汤去掉半夏，黄芩、白术加倍，这就是孕妇用于和解的药方。体内有里证时，使用四物汤加黄芩、白术，再辅以大黄、厚朴、枳实，这就是孕妇用于攻里的药方。假如病情危急，非使用峻烈有毒的药物不能攻治，就应当采取救母而不救子的办法；如果拘泥于救胎，母亲也会无法救治。《内经》说：妇女身体沉重，使用毒药又该怎么办呢？岐伯说：有特殊病因而使用毒药，不会造成损害，也就不会有损害。对于大的积聚，只削弱其大半，便应停止。所谓“有特殊病因”，是说母体有必须治疗的病因；所谓“不会有损害”，是说不会损伤母体；也就是只救治已经形成的病，不救治尚未形成的胎儿；所谓“也不会有损害”，是说胎儿也不会受到损伤；这是说毒药只攻除邪气，邪气去除、疾病痊愈，胎儿也就安稳了，所以说不会造成损伤。所谓“削弱其大半便停止”，例如发表时，汗出到一半就应停止，不可过度发汗；峻下时，泻下到一半就应停止，不可过度攻下。因为汗出过多或泻下过度，会损伤阴血，胎气也会受到损害。孕妇用药的困难就在于此。产后久病伤寒　产后血气大虚，久病之人血气必然衰弱。这两种人如果感受寒邪，治疗就不能与一般伤寒相同。产后因气血亏虚而出现恶寒发热，脉象必定虚弱无力，这不是真正的伤寒，应当大力补益气血，使用小柴胡汤随证加减；里证可用大柴胡汤加甘草。（大柴胡汤中用大黄、枳实、黄芩、半夏、白芍；煎煮时加入生姜、大枣，兼治表里，既能从内攻邪，又能从外驱邪。） 如果虚弱得很严重而里证又紧急，就用大柴胡汤

译加人参，以固护下焦。这是因为人参能够补益肺气，肺与大肠互为表里；用人参来帮助药力，虽然能够通行攻邪，却不损伤人体的气血。这就是产后伤寒的用药方法。如果是久病造成的虚弱性疾病，也会出现类似伤寒的恶寒发热，千万不要按伤寒治疗。虚证患者的恶寒发作有时，鼻息和口气均匀，脉象虚弱无力，这不是真正的伤寒。如果脉象有力，发热恶寒持续不间断，鼻息气息旺盛，才是外感病。久病之中又感受寒邪，若有表证，就用参苏饮。（参苏饮中有陈皮，枳壳、前胡、半夏适宜，再配干葛、木香、甘草、桔梗、茯苓；内伤兼外感时，此方最为适宜。） 或者使用人参败毒散。（羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、桔梗、茯苓、人参、甘草。） 用来发散表邪。不可大量使用燥烈、温热、辛甘的药剂，以免更加耗伤津液。如果病邪在半表半里，就用小柴胡汤去掉半夏，随证加减来和解。这是因为半夏能够燥伤津液，所以要去掉。如果邪气在里，就用调胃承气汤去掉芒硝，再随证加减使用。要谨慎，不可使用寒凉药物损伤胃气；胃气一旦受损，饮食就会废绝。这就是治疗久病又感受寒邪的基本方法。久病或产后之人如果只是感受寒邪，不可大力发表，也不可峻猛攻里。发表会使阳气更加虚弱，攻里会使阴气更加虚弱，必然导致夭亡。产后和久病患者本来不宜大汗、大下；但如果病势危重，也应当根据情况采取权宜之法。感冒　感冒不是冬季所说的正伤寒。如今人们不区分感冒和正伤寒，常常把两者一概混在一起治疗。冬季受到肃杀、严厉的时令之气，称为正伤寒；春、秋、夏三季则分别属于温、凉、暑，怎么会有寒邪呢？偶尔有不合时令的寒邪，人受到它的侵袭，就叫作感冒。既然称为感冒，所受的病邪就不重，也不能使用冬季正伤寒所用的辛甘、辛温药物，而应当使用性味微辛而偏凉的药物来解除病邪。例如紫苏、干葛、羌活之类。何况人在春夏季节皮肤舒缓、腠理疏松，邪气容易侵入；有时劳作出汗后遇到轻微寒气，有时刚从外面脱去衣服，有时怕暑热而贪图凉快，有时天气突然变冷，这些都能使人受邪。其证候是鼻塞、流清涕、咳嗽、头痛，身体微微发热，稍有恶寒，这就是感冒的证候。又怎么能把它称为伤寒呢？有人问：夏天既然没有寒邪，偶尔出现阴证而使用四逆汤，这又是为什么呢？回答说：夏季三阴经在体内发挥作用，这种人必定可能因房事而使肾经空虚，或者吃了寒冷食物，寒邪直接进入本经而形成这种证候；也有人涉足寒水，寒邪从本经的络脉侵入而形成这种证候。因此，这不能说是夏季本来有寒邪，而是患者自己受到损伤，也应当立即用温法治疗。这是夏季肾虚而寒邪入中的证候；除此之外，其他情况就是中暑或热病。所以春夏两季只有温病、暑病，偶尔有轻微寒邪，人受到它的侵袭，就称为感冒，不能一概归入正伤寒。