辨不可吐第十八

译当催吐。【这与第六卷厥阴门《瓜蒂散》的证候相同。】那一条说脉时而紧，这一条说脉时而结，只有这一点不同。紧说明内有实邪；只是偶尔紧，说明实邪尚未深入，因此邪在胸中而形成结滞。只是偶尔出现实象，说明结滞尚未深入；邪在胸中，所以证候和治法相同。】凡服催吐药后，胸中的病证一有缓解就应停药，不必服完全部药量。总的原则是，春季、夏季适宜催吐。凡病人头部不强硬疼痛，寸部四脉浮，胸中痞塞胀满，气向上冲到咽喉而不能通行，这是有痰，应当催吐。伤寒出现胸满、痰气上逆、早晨呕吐、热咳，以及肺部壅塞、吐脓等证，适宜催吐。宿食停留在胸脘，应当催吐。辨别不可攻下的病证、脉象及其治疗方法第二十 脉濡而弱，弱脉反见于关部，濡脉反见于巅部，微脉反见于上部，涩脉反见于下部。脉微说明阳气不足，脉涩说明血少。阳气反而微弱，中风后出汗却烦躁不安。脉涩说明无血，便会厥冷而且畏寒。阳气微弱时不可攻下，攻下就会导致心下痞塞坚硬。【阳气本已虚弱，攻下后阴气在内更加旺盛，所以心下痞塞坚硬。】右侧有动气不可攻下，攻下就会使津液在体内枯竭，咽喉干燥、鼻干、头晕、心悸。【右侧动气是肺气的异常活动。】攻下会损伤胃，使肺中津液在内枯竭；咽喉干燥、鼻干，是因为肺属金而主燥。头晕、心悸，是因为肺主气而肺气虚弱。】左侧有动气不可攻下，攻下就会使腹内拘急，不能进食，动气更加剧烈；即使身体发热，卧下时也想蜷曲。【左侧动气是肝气的异常活动。】攻下会损伤脾，使肝气更加旺盛，又侵犯脾，所以腹内拘急、不能进食，动气更加剧烈。即使身体发热，也是因为里气不足，所以卧下时想蜷曲。】上部有动气不可攻下，攻下就会手掌发热烦闷，身体表面发冷，热汗自行流出，想要取水灌洗自己。【上部动气是心气的异常活动。】攻下会损伤胃而使内部气机扰动；心属火而主热，《针经》说心病会使掌心发热。肝是脏腑阴气中的阴，肝病时身体虽发热，外在却想蜷曲，这是表热里寒。心是脏腑阳气中的阳，心病时身体表面发冷，热汗自行流出，想要用水灌洗自己，这是表寒里热。两个脏腑的阴阳寒热，由此可以清楚看出。】下部有动气不可攻下，攻下就会腹部胀满，突然出现头晕，进食后泄泻清稀未消化食物，心下痞塞。【下部动气是肾气的异常活动。】攻下会损伤脾，扰动肾气，寒邪乘虚侵犯脾，所以会出现腹胀、头晕、下利以及心下痞塞。】咽中闭塞不可攻下，攻下后会出现上部轻浮、下部沉重，水和汤液不能下咽，卧下时想蜷曲，身体拘急疼痛，每天泄泻数十次。【咽中闭塞，说明胃气已经失和。】攻下后，原有的闭塞邪气上部暂时减轻，但胃气受到损伤而下部更虚，以至于水浆不能下咽，卧下时想蜷曲，身体拘急疼痛，每天泄泻数十次，由此可知是虚寒证。】各种表实证都不可攻下，攻下后会出现轻微发热；无脉而厥冷者，脐部会出现灼热。【表实就是表热，发汗即可痊愈，攻下则属逆治。攻下后里气虚弱，表热便内陷，所以发微热。厥冷越深，热也越深；无脉而厥冷，是阳气深陷、停留在下焦，所以脐部发热。】各种虚证都不可攻下，攻下就会使正气大亏；想喝水的还有可能痊愈，不想喝水的病情会加重。【《金匮玉函》说：虚证应十次补益，也不要用一次泻下；虚证攻下会使虚上加虚，津液在内枯竭，所以大渴。想喝水，说明阳气尚未耗尽，还有可能痊愈；】不想喝水，说明阳气已经耗尽，病势就难以控制。】脉濡而弱，弱脉反见于关部，濡脉

译反见于巅部，弦脉反见于上部，微脉反见于下部。弦说明阳气运行，微说明阴寒；上部实而下部虚，想要温暖；微弦说明虚，虚证不可攻下。【虚弱体质攻下，就是虚上加虚。】《难经》说：把实证误当实证去攻治，把虚证误当虚证去攻治，损伤不足，反而助长有余，这是医术平庸者造成的危害。】脉微会咳嗽，咳嗽就吐涎沫；攻下后咳嗽虽止而下利不止，下利不止则胸中像虫咬，粥一入口就吐出，小便不利，两胁拘急，喘息困难，颈部与背部牵引疼痛，手臂麻木，极度寒冷反而出汗，身体冷得像冰，眼睛失去清明，言语不停，却能大量进食，这是“除中”；嘴里虽然想说话，舌头却不能向前伸。【《内经》说：感受寒邪就会发病，轻则咳嗽而不得安宁，重则泄泻、疼痛。】肺感受轻微寒邪而咳嗽，所以脉也微。攻下后，气机下陷，咳嗽虽然停止，但下利不止，这是正气被夺而形成危证。胸中像虫咬，粥一入口就吐出，并且小便不利、两胁拘急、喘息困难，说明里气已经受损。颈部和背部相互牵引，手臂麻木，极度寒冷而出汗，身体冷得像水一样，说明表气已经受损。表里之气损伤到了极点，以至于阴阳脱失，按理应当不能进食，却反而言语不停。《难经》说：阳气脱失会见鬼，阴气脱失会双目失明。阴阳都脱失时，本应都不能进食；如今却能大量进食，这叫“除中”，是胃气已经耗尽。嘴里虽然想说话，舌头却不能向前伸，说明气已经衰败脱失，不能运行。】脉濡而弱，弱脉反见于关部，濡脉反见于巅部，浮脉反见于上部，数脉反见于下部。浮说明阳虚，数说明无血；浮说明虚，数说明热。浮而虚会自行出汗、恶寒；数而热会疼痛、振寒发栗。关部脉微弱，胸下拘急喘促，出汗而不能呼吸，呼吸之间胁部疼痛，寒战与邪气相搏，形状像疟疾，却反而攻下，便会使脉数、发热、狂奔如见鬼，心下痞塞，小便淋沥，小肠非常坚硬，小便时尿血。【关部脉弱，说明阴气在内虚弱；巅部脉濡，说明阳气在外虚弱。浮为虚，浮见上部说明卫气不足，所以说阳虚。阳虚不能固护腠理，故出汗恶寒。数也可表示虚，数脉见于下部说明营气不足，所以说亡血；不能温养濡润脏腑，便脉数而痛、振寒发栗。关部微弱，说明邪气传入里部。里虚又遇邪气，便胸下拘急喘促而出汗，胁下牵引疼痛，寒战如疟。里邪尚未成实，表邪也未解除，医生却反而攻下。】里气更加虚弱，邪热便内陷，所以脉数发热、狂奔如见鬼、心下痞塞；这是热邪陷在中焦。若热气深入内陷，就会停留在下焦，使小便淋涩，小肠非常坚硬，小便中出现血。】脉濡而紧，濡说明胃气内陷，紧说明营分有寒；阳气微弱而卫分受风，会发热恶寒；营脉紧、胃气寒冷，会轻微呕吐而心中烦躁。医生误认为有大热，用解肌法发汗，便会损伤阳气，出现虚烦躁动、心下痞塞坚硬，表里之气都虚竭；突然头晕，客热停在皮肤，胸中怅惘不舒而不能入睡。医生不知道胃气已寒，关元部有紧寒之邪，任何技法都无从施用，反而汲水灌洗病人的身体；表面的客热应时消退，但病人寒战发栗，便用厚被覆盖，汗出后头顶昏冒，身体战栗又寒战，小便困难。寒气因水而发动，下部泄泻清稀未消化食物，上部呕吐，甚至肠中气机逆乱、翻转不安，手足轻度厥冷，身体寒冷而内里烦躁。等到想从后面补救时，已经来不及了。【胃冷、营分有寒，阳气微弱而卫分受风，所以发热恶寒、微呕心烦、衣被不能使身体温暖。医生反以为有热，用解肌发汗，导致表虚亡阳，烦躁、心下痞塞坚硬。里气本已不足，发汗又使表气虚弱，表里俱虚，突然头晕。客热在表，因而怅惘不能眠；医生不救里寒，只针对表热，用水灌洗以退热。表热虽易退，里寒却更加严重，寒战发栗，再用厚被覆盖，里虚便出汗，更使阳气虚弱。巅是头顶；头顶昏冒而身体振寒，小便困难，是亡阳。寒邪因水而发动，下则泄泻清谷，上则

译呕吐，外有厥逆，内有烦躁，颠倒不安，虽想救治也已不能挽回。】《本草》说：病势已经发展过度，生命将难以保全。】脉浮而大，浮说明气实，大说明血虚。气实就是无阴，孤独的阳气下行到阴部，小便本应赤而困难，胞中本应空虚；如今反而小便通利并且大量出汗。按常理卫气应当微弱，如今反而更加充实，津液四处外泄，营血枯竭耗尽，身体干燥烦躁而不能入睡，血少肉消而形成暴液。医生又用毒药攻伐胃部，这是虚上加虚；外来的阳气终将离去，必然泻下如污泥而死。【卫属阳，营属阴。卫气强盛充实，阴血虚弱，阳气乘阴虚而下行到阴部，即下焦。阳为热，会消耗津液，所以小便本应赤而艰涩。如今反而小便通利而大量出汗，说明阴气在内虚弱。经文说阴弱则自汗，所以卫气不但不微弱，反而更加充实。营血枯竭，烦躁干燥而不能眠；血少则内里消耗，形成暴液，即津液四处外泄。医生又反而攻下，使里气更加虚弱，便是虚上加虚。】孤阳因攻下而又脱失，气血耗尽，胃气在体内枯竭，必然泻下如污泥而死。】脉数而且长期不止，若突然停止，说明邪气结聚，正气不能恢复；正气反而结在脏中，所以邪气浮在体表，与皮毛相合。脉数者不可攻下，攻下后必然烦躁、下利不止。【数说明有热；数脉突然停止，说明邪气结在经络之间，正气不能重新运行到体表，只能退结于脏中。邪气独自浮在皮毛，攻下会使里气虚弱，邪热乘虚内入，里虚夹热，必然烦躁而下利不止。】脉浮大，本应发汗，医生却反而攻下，这是大逆。【浮大属于表证，所以不可攻下；病人想呕吐时也不可攻下。】呕吐很多，即使有阳明证，也不可攻下。【因为邪气仍在胸中。】太阳病表证尚未解除，不可攻下；攻下就是逆治。【表证未解，即使有里证，也应先解表，这才是顺治；若反而攻下，便是逆治。经文说，本应先发汗却又攻下，这是逆治；若先发汗，治疗就不算逆。】病属阳热偏多，攻下后大便会坚硬。【阳热证偏多，津液就少；攻下虽能清除热邪，却又损伤津液，必然大便困难。也有人认为，阳多是表热，攻下后会心下坚硬。】没有阳气、阴寒偏盛而大便坚硬，攻下后必然泄泻清稀未消化食物并腹部胀满。【无阳就是津液耗伤；阴强就是寒邪偏盛。大便坚硬是阴寒凝结，攻下会使胃气虚弱，阴寒在内更加严重，所以必然泄泻清谷、腹满。】伤寒发热、头痛、微微出汗，发汗会导致神志不清；用火熏蒸会喘而不能小便，心腹胀满；攻下会短气、小便困难；头痛、背部强硬，再用温针会鼻衄。【伤寒本应无汗；发热头痛而微微出汗，说明寒邪已经化热，正要传入里部。发汗会损伤阳气并增加热势，所以神志不清。用火熏蒸会损伤气、消耗津液，津液凝结为里实，所以喘促、不能小便、心腹胀满。若反而攻下，会使里气虚、津液损伤，邪气欲入里而经络被扰，所以短气、小便困难。头痛背强时再用温针，会助阳增热，必然扰动血液而鼻衄。】伤寒时阴阳两部脉都紧，恶寒发热，脉势将要厥逆；所谓厥脉，是脉初来时大，渐渐变小，后来又渐渐变大，这是其征候。出现这种情况，寒邪偏重时，会阵阵出汗、咽喉疼痛；热邪偏重时，双目发红，脉数而视物不清。医生若又发汗，会损伤咽喉；若再攻下，双目就会闭合。寒邪偏重会泄泻清谷，热邪偏重会泄泻脓血；用火熏蒸会身体发黄，用火熨会咽喉干燥。若小便通利还可以救治；小便困难就是危重。【阴阳两部脉都紧，说明清邪侵犯上部、浊邪侵犯下部，即太阳、少阴同时感邪。恶寒属少阴，发热属太阳；脉将厥逆，说明表邪将要传入里部。寒邪偏重而化热，会阵阵出汗、咽喉疼痛，因为少阴经脉循行于咽喉。热邪偏重说明太阳邪热较盛，双目发红、脉数而视物不清，因为太阳经脉起于目。发汗攻阳，火热之邪因发汗而向上，便损伤咽喉。若再攻下，太阳邪气乘虚内陷，所以双目闭合。阴邪下行，寒邪偏重就会泄泻清谷；阳邪下行，热邪偏重就会泄泻脓血。熏蒸会使火热更盛，身体必然发黄；熨法使火热较轻，便会咽干。小便通利说明津液尚未耗尽，还能救治；小便困难说明津液已经断绝，难以控制而有危险。】伤寒发热，口中不断有热气呼出，头痛、目黄，鼻衄不止。想喝水的必然呕吐，不想喝水的会厥冷。若攻下，咽中会生疮。假如手足温暖，必然下利里急后重并排出脓血。头痛、目黄者若攻下，双目就会闭合。想喝水者脉必厥逆，声音嘤嘤，咽喉堵塞；若发汗就会战栗，阴阳俱虚。不想喝水者若攻下，里部寒冷、不思饮食，大便排出完整谷物；若发汗，口腔会受伤，舌上出现白苔，烦躁，

译脉数而有力，六七天不大便后必然便血；若发汗，小便反而会自行通利。【伤寒发热，说明寒邪已经化热；口中不断呼出热气，说明热邪停在胸膈以上；头痛、目黄、鼻衄不止，是热邪蒸腾于上。《千金》说，无阳则厥，无阴则呕。想喝水必然呕吐，说明阴虚；不想喝水而厥，说明阳虚。发热且口中不断出热气，咽中已经有热；若攻下，津液耗伤，咽中便生疮。热邪因里虚而下行，若热气在内结聚，手足必厥；假如手足温暖，说明热邪未结而下行，形成热利，出现里急后重、脓血便。头痛、目黄者双目会闭合；想喝水属阴虚，攻下后里气更虚，阳气内陷，所以脉厥逆、声音嘤嘤、咽喉闭塞。阴虚时发汗，又损伤阳气，使阴阳俱虚而战栗。不想喝水属阳虚，攻下又损胃气，虚寒内盛，所以里冷、不思食。阳虚时发汗，会使上焦虚燥，因而口腔糜烂、舌有白苔而烦躁。经文说，脉数不解而合于热，会消谷善饥；六七天不大便，是体内有瘀血。脉数有力而六七天不大便，是热邪蓄血于内；七日以后邪热逐渐缓解，迫使血液不能正常运行，必然便血。】出现便血后再发汗，会使阴阳都虚，所以小便反而通利。】下利而脉大，说明是虚证，这是因为强行攻下造成的。假如脉浮而革，并因此肠鸣，属于当归四逆汤证，应以当归四逆汤为主治。【脉大说明虚，本来不应攻下却强行攻下，所以泄泻因此不止。】浮脉，按下去力量不足。革脉，脉体实大而长，稍微有力。浮说明虚，革说明寒；寒与虚相搏，就会肠鸣，应当用当归四逆汤补虚散寒。】大伤寒病脉濡而弱，说明阳气不足，不可攻下。如果攻下，就会心下痞塞，津液在内枯竭，咽喉干燥、鼻子干燥。伤寒脉浮而紧，浮说明风邪，紧说明寒邪；风邪伤营，寒邪伤卫，营卫都受病，骨节烦疼，应当发汗，不可攻下。伤寒脉浮而濡弱，不可发汗，这是因为没有阳气。亡阳，尺部脉弱而涩，不可攻下。伤寒出现结胸证，脉浮大，不可攻下；攻下就会死亡。太阳与阳明合病而喘促，说明胸部胀满，不可攻下。太阳与少阳合病，心下坚硬，颈项强直并头晕，不可攻下。四肢厥逆的病证，出现厥冷时不可攻下。病人想要呕吐时，不可攻下。病从阳经发生，却反而使热邪进入咽部，便会形成结胸。太阴病，病人腹部胀满并吐出食物，不可攻下；攻下后病情会更加严重。少阴病，心下坚硬胀满；攻下后若下利不止，就会死亡。病在里部而腹部坚实的，可以攻下。里证全部具备，但若仍恶寒，或脉不充实，说明里证仍兼有表证，尚不可攻下。伤寒不可攻下的条例很多；可以攻下的，总的说来，是脉证全在里部。既然病在里部可以攻下，但攻下过早或过度，可能使水谷精气脱失而产生变证。至于本应发汗却误用攻下法，会出现理中汤、理中丸证，甚至结胸等证，危害人体非常迅速。如果误用攻下法，就用理中汤或理中丸救治。如果里部烦躁，可酌情少量加入乌梅。如果转而出现损伤阳气、厥逆，就兼用四逆汤一类的方剂。唉，这是用来救急的方药，务必谨慎，务必谨慎。脉来细小，本来就不可攻下。若脉虽细小却牢而紧，又可以攻下。脉浮，病在表，不可攻下。结胸而脉浮大，不可攻下。脉细而虚，或迟缓，或尺部涩弱，这些都说明血气衰弱，不可攻下。怕冷属于表虚证；即使阳明病出现怕冷，也与太阳病合并，仍属表证，只能发汗，不能攻下。如果是少阴证而怕冷，就应当用温法治疗。有呕吐时，即使有阳明证，也要谨慎，绝不可攻下；以小柴胡加生姜主治。小便通利而自行出汗，是津液已经耗竭；虽然大便

译坚硬，仍属阳明病，只用蜜导法使大便排出。也可以用猪胆汁导便。脾约证表现为大便坚硬、小便清长，说明热不在里；即使不大便，也不能攻下，用桂枝汤治疗。少阴证小便色白，是下焦虚寒，应使用四逆汤。大便坚硬而小便少，是津液重新回到胃中；大便必先坚硬后变稀软，不久就会自行排出。只有小便和平常一样时，才可以攻下。有表证，脉大而浮，或怕冷，或仍有发冷发热的症状，都不能攻下。没有肠鸣放气，说明不能用攻下法泄泻。不攻下泄泻，大便就会先坚硬后稀软，因此不能攻下。大体说来，阳明病有燥结的大便，想要攻下时，应先服小承气汤。如果肠鸣放气，就一定会先稀软后坚硬，再服一剂。如果没有肠鸣放气，就停止服药。阳明病出现谵语、潮热，脉搏快，应服小承气汤。如果没有肠鸣放气，就改服小柴胡汤。如果第二天仍不大便而脉涩，这是里虚，应以黄芪建中汤为主治疗。凡属阳证而脉涩，都要谨慎，绝不能攻下。只有头部出汗，是津液少、膀胱中气虚，不能攻下。只有阳明病谵语、血热而头部出汗时，才可以攻下。各种虚证、血少、厥逆、咽喉闭塞、呕吐、亡阳、阴实、动气，都不能攻下。虚证用加附子汤。厥逆用当归四逆汤。咽喉闭塞用寒鸟扇汤。呕吐用小半夏加梗皮汤。没有阳气而阴实、大便坚硬的，攻下后必然泻下未消化的食物并出现腹胀，只能用蜜导法。左侧出现动气而误用攻下，会导致腹胀拘急。气机越急迫，动气就越厉害；身体虽然发热，反而想蜷缩。先用甘草干姜汤，随后用小建中汤。左侧动气而误用攻下，会使津液耗竭，咽干鼻干、头晕、心悸，应使用竹蔗汤。上部出现动气而误用攻下，会出现手掌发热、烦躁、出汗、想大量饮水，应使用竹叶汤。下部出现动气而误用攻下，会出现腹胀、泻下未消化的食物、心下痞塞、头晕，应使用甘草泻心汤，并按证用小柴胡汤加减。《伤寒》各方中，使用小柴胡汤最多，各家医书也屡次称赞并论述它。这是因为柴胡、半夏组成的方剂能够发汗；凡处在半表半里之间的病证，都可以用它和解。如果不了解小柴胡汤本来是用来和解表里的，实际上它对于解除郁热、消散恶血，确实很有功效。伤寒发热一两天之间，如果不能解除病邪而使热退去，必然会发展到损伤血分；男女都一样。小柴胡汤中有黄芩、柴胡，最能疏泄血中之热，所以屡屡取得奇效。只是药性偏寒，使用时贵在能够随证加减。现在推明灵活的用法：凡表有发热，里又有燥渴、大便坚硬等热证，这是内外俱热，应在小柴胡汤中加大黄。里没有热证，只是表证需要发汗，应在小柴胡汤中加桂枝，主治解表，也能温通血脉；这就是所谓阴盛而怕冷，用甘辛药发散，属于另一种情况。大黄主要攻治里证，可以荡涤血中之热；这就是所谓阳盛而内热，用酸苦药涌泄，也属于另一种情况。解表用温药，攻里用寒药；如果遇到少阳本证以及没有表证、里证，或表里界限不清的证候，只按原方使用，不需要加减，这是正确的要诀。体虚者少量给予，尤其要斟酌用量。辨可攻下的病、脉、证及其治疗（第二十一） 总的治法是秋天适宜攻下【秋季阳气下行，邪气也在下部，所以适宜攻下】。凡服攻下药，用汤剂胜过丸剂；病情得到缓解就应停止，不必服完整剂量【“汤”有荡涤之意，能够荡涤肠胃、灌溉脏腑、推动陈旧积滞、燥结，退热下寒，破散邪疫，调理疏导，滋润干枯，使皮肤悦泽，增益血气；水能清洁万物，所以汤剂胜过丸散。所谓病情得到缓解就停止，例如承气汤证说服一剂后泻下便停止，后文又说服一剂后谵语停止就不要再服，这就是不必服尽剂量】。下利而三部脉都平，重按心下仍坚硬的，应立即攻下，宜用大承气汤【下利时脉本应微弱、四肢厥冷，现在反而调和，是内有实邪；下利而三部脉平，已经说明内实，再重按心下坚硬，说明邪气很盛，所以宜用大承气汤攻下】。下利、脉迟而滑，是内有实邪，泄利尚未停止，应当攻下，以大承气汤为主【医经说脉迟是吃了干硬食物所致；《金匮要略》说脉滑是谷气充实。下利而脉迟滑，是有宿食。脾胃因伤食而不能消化水谷，导致下利；如果只用温中厚肠的药治疗，泄利未必停止，可用大承气汤攻去宿食，泄利自然会止】。问：人患有宿食，怎样辨别？老师说：寸口脉浮而大，重按反涩，尺脉也微而涩，因此知道有宿食，应当攻下，宜用大承气汤【寸部候外，尺部候内；浮脉候表，沉脉候里。寸口脉浮大，是气实血虚；重按反涩，尺部也微涩，是胃中有宿食、里气不和，应给大承气汤攻下宿食】。下利而不想吃东西，是因为有宿食，应立即攻下，给服大承气汤【伤食就厌恶食物，所以不想吃东西，正如伤风怕风、伤寒怕冷一样】。下利好转后，到原来发病的年月日又复发，是因为病邪没有除尽；应当攻下，宜用大承气汤【春季受病，肝先受邪；夏季受病，心先受邪；长夏受病，脾先受邪；秋季受病，肺先受邪。假如春季发病时气又伤肝，就难以痊愈，邪