卷一百二十九　伤寒门（2/2）

译用下法后，阳气受损而阴气偏盛，大便变硬，于是便使用下法。就一定会完谷不化而腹部胀满。（没有阳气，就是津液亡失。阴气偏盛，就是寒邪较多。大便坚硬，就叫作阴结。用泻下法就会使胃气虚弱。阴寒在体内过盛，必然会出现完谷不化。伤寒发热，头痛，微微出汗，发汗就会神志不清，认不出人。用熏法治疗就会喘。不能小便，心腹胀满，泻下就会气短。小（伤寒则无汗。发热、头痛，而只是微微出汗，这是寒邪正在转变为热邪，将要传入里部。发汗就会损伤阳气，使热势加重，所以不能泻下。伤寒时脉象阴阳两部都紧，怕冷而发热，脉象就将要出现厥逆。所谓厥逆，是脉开始来时很大，渐渐变小，再次出现时又渐渐变大，这就是它的表现。中部出现这种情况时，应当用熨法治疗。（脉象阴阳两部都紧，就是清邪侵犯上部，浊邪侵犯下部。这是太阳经和少阴经同时感受邪气。怕冷属于少阴，发热属于太阳。咙则少邪下火而危伤寒发热。口中不断有气呼出，头痛，眼睛发黄，鼻出血无法控制，喜欢喝水的，必然会呕吐；厌恶饮水的，会出现厥逆。如果泻下，咽喉中就会生疮。假如手脚是温暖的，必然会出现里急后重，大便带脓血。头痛、眼睛发黄，如果泻下，两眼就会闭合。喜欢饮水的，脉象必然出现厥逆。其声音如谷物从中发出，就会变小（伤寒发热，是寒邪转变为热邪。口中不断有气呼出，是热邪停留在上膈部。头痛、眼睛发黄，出血无法控制，是热邪向上蒸腾；口中于是有热气内伏，所以眼睛闭合。喜欢饮水，是阴虚。泻下，又会使里气更加虚弱。阳气陷入体内，所以脉象出现厥逆。声音细弱如嘤鸣，咽喉闭塞。阴虚时发汗，又会使阳气更加虚弱，导致阴阳两方面都虚弱，因而发生战栗。厌恶饮水，是阳虚。泻下又会使胃气虚弱，虚寒在体内更加严重，所以里部寒冷，不喜欢进食。阳虚时发汗，就会使上焦虚弱而干燥，所以口腔受损溃烂，舌面出现白苔，并且烦躁。医经说：脉数一直不减，如果与热邪相合，就会消化食物很快而容易饥饿。到了六七天仍不大便，这是体内有瘀血。这是脉数而有力，六七天不大便，说明热邪把血蓄积在体内。七天以后，邪热逐渐解除，迫使血向下运行，必然会便血。便血时又发汗，阴阳两方面都会虚弱，所以小便反而通利。） 腹泻而脉象大的，是虚证。这是因为勉强使用泻下法造成的。假如脉浮而如革，同时又有肠鸣，属于当归四逆汤证，应当用当归四逆汤治疗。（脉象大是虚证，因为本来不应当泻下却用了泻下法，所以腹泻因此不能停止。所谓浮脉，是按下去力量不足。所谓革脉，是脉体坚实而大、长，并且略带弦象。伤寒时脉象濡而弱，说明阳气不足，不可以使用泻下法。如果泻下，心下就会痞满，体内津液也会耗竭，从而咽喉干燥、鼻腔干燥。伤寒时脉象浮而紧，浮脉表示风邪，紧脉表示寒邪。风邪会损伤营气，寒邪会损伤卫气。营气和卫气都受到病邪侵扰。骨节烦热疼痛。应当发汗；伤寒时脉象浮、濡、弱。不可以发汗。这是因为阳气不足。阳气亡失，身体就虚弱。尺部脉弱而涩的，不可以攻下。伤寒出现结胸证时，脉象浮大，不可以攻下。攻下就会死亡。太阳病与阳明病合并发生时，气喘急促、胸部胀满，不可以攻下。太阳病与少阳病合并发生时，心下部坚硬，颈项强直并且头晕，不可以攻下。患四逆病而出现厥证时，不可以攻下。病人想要呕吐时，不可以攻下。病邪发生在阳经，却反而用攻下法，热邪就会侵入咽部，形成结胸。太阴病时，病人腹部胀满并吐出食物，不可以攻下。攻下后病情会更加严重。少阴病时，应当出现心下部坚硬胀满，不可以攻下。攻下后腹泻不止的，会死亡。病邪在里而脉象坚实的，可以攻下。里证全部具备时，如果仍然怕冷，或者脉象不坚实，说明里证仍夹有表证。还不能攻下。伤寒患者若脉象细小，…… 本来就不可以攻下。如果脉虽细小却坚牢紧实，又可以攻下。脉象浮，说明病在表。不可以攻下。结胸证，脉象浮大，这是相应的证候。有阳明病，只能使用蜜煎脾约证。大便坚硬，小便清澈的，说明热邪不在里。即使没有大便，也不可以攻下。应当用桂枝汤发汗。少阴证，小便颜色白，只有水样便而排便情况如常，才可以攻下。有表证，脉象仍带有浮象，或者怕冷，或者仍然出现寒热往来，都不可以攻下。不转为失气，这里是说没有向下排泄。没有向下排泄，那么就先再服用胡汤头汗喉乌动气下汤。第一百二十九卷　伤寒门。辨别可以攻下的病、脉、证及其治疗。总的原则是：秋季适宜使用攻下法。秋季阳气向下运行，病邪也因此在下部，所以适宜攻下。凡是服用攻下药，使用汤剂胜过丸剂。病情一见好转就应停止，不必把一剂药全部服完。“汤”这个名称有荡涤之意，可以荡涤肠胃，灌溉脏腑，推动排出积存的食物和燥结，使上部的热邪退去、下部的寒邪下降，破散邪气和疫气，疏理引导，滋润干枯，促进通利。下利时，三部脉都平和，按压时心下部坚硬的，应当赶快攻下，适宜用大承气汤。出现下利时，脉象本应微弱并且四肢厥冷，现在反而平和，这是内有实邪。下利而三部脉平和的，已经属于里实，再久久按压，心下部仍有下利，脉象迟而滑的，说明内有实邪。泄利还没有停止的，应当攻下，适宜用大承气汤。《金匮要略》说：脉滑说明谷气充实。下利而脉迟且滑的，说明胃中有宿食。脾胃受到食物损伤，不能消化水谷，因此导致下利。有人患有宿食，怎样辨别呢？医师说：寸口脉浮而大，按压后反而涩，尺部脉也微弱而涩，所以知道有宿食。（寸部用来诊察外证。尺部脉象用来察看内在的病变。浮脉用来察看表证。沉脉用来察看里证。寸口脉浮而大的，表示气盛而血虚。按下去反而涩。尺部脉见下利而不想吃东西的，是因为体内有积存的食物。应当用攻下法治疗。给予大承气汤。（饮食所伤就厌恶进食，所以不想吃东西。就像伤风会厌恶风，伤寒会怕冷一样。） 下利痊愈以后，到了原来发病的年月日又复发的，是因为病邪没有完全清除。应当再次攻下。宜用大承气汤。（邪气乘春季而入，肝就首先受到影响。邪气乘夏季而入，心就首先受到影响。邪气乘至阴之时而入，心就首先受到影响。邪气乘秋季而入，肺就首先受到影响。例如出现疼痛。【原文“假令而痛也”语意有缺】下利而脉象反见滑的，体内应当有需要排除的积滞，用攻下法后才会痊愈。宜用大承气汤。（《脉经》说：滑脉，表示有饮食积滞之病。下利而脉滑，说明体内有积存的食物。所以说应当有需要排除的积滞，给予大承气汤。下利而腹中胀满疼痛的，这是实证。应当用攻下法治疗。宜用大承气汤。（《金匮要略》说：患者腹部胀满，按压不痛的属于虚证，按压疼痛的属于实证。可以用攻下法治疗。腹中胀满疼痛，是里气壅滞而实。所以伤寒病后，脉象沉，沉脉，表示内里有实邪。应当用攻下法使其解除。宜用大柴胡汤。（伤寒病后，说明表证已经解除，脉沉表示里气尚未调和。给予大柴胡汤。这是用来攻下内里的实邪。经典说：伤寒病痊愈以后，又发热，脉象两部俱弦而迟的，心下必然坚硬。脉象大而紧的，表示阳中夹有阴邪。可以用攻下法治疗。宜用大承气汤。

译（《金匮要略》说：两部脉都弦的，是寒证。经典说：“运为在脏”【原文疑有讹误】。脉象两部俱弦而迟的，是阴中潜藏着阳气。心下必然坚硬。【原文“必心下硬夫少阴病”疑为断句或文字讹误】少阴病，出现口燥、咽干，应当赶快攻下。伤寒病患者，腹部胀满而不解大便的，也是这样。伤寒病，腹中胀满疼痛的，属于寒证。应当用攻下法治疗。伤寒病脉象数而滑的，体内有积存的食物。应当攻下。这样就会痊愈。伤寒病经过六七天，眼睛的瞳孔失去明亮，没有表证，大便困难，并有轻微发热的，这是里实证。应当赶快攻下。太阳病，经过七八天，脉象稍微浮的，患者会发狂。这是下焦有热。小腹应当坚硬而胀满。小便却通利。应当攻下瘀血。【原文“下血乃”疑为断句或文字讹误】阳明病，只有头部出汗，身体没有汗，小便不利，口渴而要喝水浆，这是瘀积的热邪停留在里，身体必然发黄。应当赶快攻下。【原文“宜急下夫”疑为断句或文字讹误】伤寒病有发热，而小腹胀满，小便反而通利的，这是体内有蓄积的瘀血。应当用攻下法治疗。伤寒病，五六天不解大便，绕着肚脐疼痛并且烦躁、出汗的，这是有结聚。出汗以后，病情就暂时缓解。到了午后又会复发。凡是伤寒，经过七八天，身体发黄，像橘子一样，小便不通利，腹部稍微胀满的，应当用泻下法治疗。凡是阳明病，患者多汗，津液不断外泄，胃中有热，大便必定坚硬，应当用泻下法治疗。凡是伤寒病大泻之后，六七天没有大便，烦躁发热不退，腹部胀满，似乎疼痛，这是体内有积留食物，应当用泻下法治疗。凡是伤寒病，小便不通利，大便时而困难、时而容易，有时出现轻微发热，不能安卧，这是因为胃腑内部有结聚而干燥。应当用泻下法治疗。第一百二十九卷　伤寒门 备列加减方 以下各方，虽然已经列在各卷相应证候之下，但只是用加减法加以说明，说得不很明白，读者查阅起来似乎不方便。现在再行编列。桂枝加葛根汤方 葛根四两，芍药二两，甘草二两，生姜三两（切片），大枣十二枚（剖开），桂枝三两（去皮），加水一升。桂枝加厚朴杏子汤方 在桂枝汤方中加入厚朴二两、杏仁五十枚（去皮和尖端），其余按前法。桂枝加附子汤方 在桂枝汤中加入附子一枚（炮制，去皮，劈成八片），其余按前法。术柏汤方附在此方中，去掉桂枝。桂枝去芍药汤方 在桂枝汤方中去掉芍药，其余按前法。桂枝去芍药加附子汤方 在桂枝汤方中去掉芍药，加入附子一枚（炮制，去皮，劈成八片），其余按前法。桂枝麻黄各半汤方 桂枝一两十六铢（去皮），芍药、生姜（切片）、甘草（炙）、麻黄（各一两，去节），大枣四枚（剖开），煎取药沫。把这些药纳入其中。桂枝二麻黄一汤方 桂枝一两十七铢（去皮），芍药一两六铢，麻黄十六铢（去节），生姜一两六铢（切片），杏仁（原文剂量及后文残缺）。白虎加人参汤方 在白虎汤方中加入人参三两，其余依照白虎汤的煎服方法。桂枝去桂加茯苓白术汤方 在桂枝汤方中去掉桂枝，加入茯苓、白术各三两，其余依照前法煎服；小便通利…… 葛根加半夏汤方 在葛根汤方中加入半夏半升，其余依照葛根汤的方法。桂枝加芍药生姜人参新加汤方 在桂枝汤方中再加入芍药、生姜各一两，人参三两，其余依照桂枝汤的方法服用。栀子甘草豉汤方 在栀子豉汤方中加入甘草二两，其余依照前法；服药后得吐即停止，随后再服。栀子生姜豉汤方 在栀子豉汤方中加入生姜五两，其余依照前法；服药后得吐即停止，随后再服。柴胡加芒硝汤方 在小柴胡汤中加入芒硝六两，其余依照前法服用；服后病情不缓解，就再服一次。桂枝加桂汤方 在桂枝汤方中再加入桂枝二两，合计五两，其余依照前法。柴胡桂枝汤方 桂枝（去皮）、黄芩、人参各一两半，甘草一两（炙），半夏二合半，芍药一两半，大枣；温服。附子泻心汤方 大黄二两，黄连、黄芩各一两，附子一枚（炮制，去皮和脐，劈开，另煎取汁）；以上四味切片。三味药用…… 生姜泻心汤方 生姜四两（切片），甘草三两（炙），人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升（洗），黄……；温服一…… 甘草泻心汤方 甘草四两，黄芩三两，干姜三两，半夏半升（洗），大枣十二枚（剖开），黄连一两；以上…… 黄芩加半夏生姜汤方 在黄芩汤方中加入半夏半升、生姜一两半，其余依照黄芩汤的方法服用。桂枝加大黄汤方 桂枝三两（去皮），大黄一两，芍药六两，生姜三两（切片），甘草二两（炙），大枣十二枚…… 桂枝加芍药汤方 在第二卷桂枝汤方中再加入芍药三两，连同原有的共六两，其余依照桂枝汤的方法服用。四逆加吴茱萸生姜汤方 当归三两，芍药三两，甘草二两（炙），通草二两，桂枝三两（去皮），细辛三两，生姜；煎煮。取用。四逆加人参汤方 在四逆汤方中加入人参一两，其余依照四逆汤的方法服用。四逆加猪胆汁汤方 在四逆汤方中加入猪胆汁半合，其余依照前法服用；如果没有猪胆汁，就用羊胆汁代替。第一百二十九卷　伤寒门 释音 辨析阳明证及其治疗。厕（“初吏”切，指厕所、污秽之处。） 瘕（音“假”，指腹中久积的病。） 疸（音“旦”，指黄疸病。） 愦（“古对”切，指心神烦乱。） 怵（原文释音残缺。） 辨析太阴病的脉象、证候及其治疗。拒（音“巨”，指抵拒、抑制。） 函（音“含”，又音“咸”，指书信、书函。） KT（音“荒”，指眼睛看不清。） 脘（音“管”，指胃腑。） 辨析不可用泻下法治疗的疾病、脉象和证候及其治疗。啮（“鱼结”切，指咬、啃。） 盥（音“贯”，指洗手。） 怅怏（上字“丑亮”切，指失望、遗憾；下字“于亮”切，指不服从。） 第一百三十卷　伤寒门 伤寒第一日的证候 （附论）伤寒第一天，太阳经受到邪气侵袭。太阳，是六经中的太阳经。它属于膀胱经。它是三阳经的首位。所以最先受到疾病侵袭。其经脉联系着腰部和脊柱。主治方面都要使用桂枝，通常必须牢记这一点。不要因此误治。如今人们一见到身体发热、头痛，便立即发汗。却不知道汗孔闭塞时应使用麻黄汤，汗孔疏松时应使用桂枝汤。伤寒，伤风，二者的治疗方法并不相同。古人认为，必须是没有汗的，才可以发汗。方剂：桂枝汤 （出自《圣惠方》） 治疗伤寒第一天，太阳经受到病邪侵袭，头部和颈项疼痛，腰部和脊柱强硬，高热而怕冷。